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시험 / 분석 의뢰서(A)

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www. koia. or. kr  대구광역시 북구 노원로 169,  Tel : 053-350-7852  Fax : 053-353-7812

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시험용도

□ 품질관리용   □ 과제시험   □ 거래처 제출용(제출처 :                )   □ 기타(                )

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(샘 플 명)

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신청내용

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특 이 사 항

(필요시 별도 용지 첨부)

합 계

부가세

총수수료

영문성적서

신청시 정보기재

(업체명)

(주  소)

성적서발급

발급매수

국문(    )부    /    영문(    )부

시료처리

□ 폐 기           □ 반 환

* 보관 필요시, 시험담당자와 협의

처리구분

□ 일반  □ 지급(수수료 X2)  □ 입회(수수료 X3)

성적서 형태

□ KOLAS 성적서   □ 일반 성적서

수령방법

□ 착불운송 (등기, 택배)

(사업자등록지 이외 주소 :

)

□ 방문수령

분할발급

여부

□ 예 (샘플 별 또는 시험항목 별 분할일 경우 해당)

□ 아니요 (해당없음)

신청시 제출 서류

① 시험/분석 의뢰서(A,B) 1부.  ② 사업자등록증 1부.

[안내사항]

1. 상기 내용은 제품의 품질 및 신뢰성 향상을 위한 시험분석입니다. 시험 결과에 대한 KOLAS의 법적책임사항을 준수하며 공정성과 객관성을 보장합니다. 단, 의뢰자가 용도 이외에 임의로 사용하여 발생되는 문제에 대해서는 본 기관은 책임지지 않습니다.

2. 본 기관은 KOLAS 인정을 받은 시험항목에 대해서 KOLAS 시험성적서 발급을 우선합니다.

3. 시험성적서 발급 후 변경사항(시료명, 업체명, 대표자, 주소 등)에 대한 수정, 성적서 발급 취소 및 분할발급이 불가하며, 사본신청은 발급일로부터 보존연한 내인 경우 가능합니다.

4. 시험분석료가 의뢰서 접수 후 2주 이내 미입금인 경우 시험시료 및 의뢰서는 자동 폐기 됩니다.

상기 내역과 같이 시험 신청하며 안내사항에 대하여 확인하였습니다.

20    년      월      일

신청인 :                       (서명 또는 인)

KOIA-KQP-08-F01(04):2025.03.04.

한국안광학산업진흥원

시험 / 분석 의뢰서(B)

www. koia. or. kr  대구광역시 북구 노원로 169,  Tel : 053-350-7852,  Fax : 053-353-7812

(1) 시험·분석 의뢰서 변경 및 취소

- 시험 의뢰의 변경 및 취소는 KOLAS 품질절차서에 따라 진행됩니다.

(2) 시험의뢰 접수 및 처리

- 시험성적서는 시험 완료 후 제공되며, 접수된 시험의뢰서 내용에 따른 발행을 원칙으로 합니다.

- 시험성적서의 수정은 특별한 사유 없이 불가하며, 성적서의 재발행은 소정의 비용이 청구 될 수 있습니다.

(3) 시료의 처리

- 시료는 시험의뢰서에 따라 처리되며, 폐기로 구분된 시료는 30일 이내 자동 폐기됩니다.

(4) 시험 지연 및 시료의 파손

- 시험 일정은 접수 시 안내되며 장비고장, 정전, 기타 사유로 인해 지속적인 시험 진행이 어려울 경우, 안내드린 일정보다 지연 될 수 있습니다. (이 경우, 지연사유를 의뢰자에게 유선전화 및 메일로 안내드립니다.)

- 본 기관은 시험 진행 중 발생할 수 있는 비 고의적인 시료의 파손에 대해 책임지지 않으며, 의뢰자는 시험의뢰 시
시료(샘플)의 중요성 여부를 기재하여야 합니다.

(5) 안전 및 사고 예방

- 의뢰자는 시험의뢰 시 시료(샘플)의 보관 및 시험 중에 안전과 관련된 사항(폭발, 발열, 누출 등)이 발생될 가능성이 있다고 판단될 경우, 본 기관에 다음의 사항을 전달하고 협의하여야 합니다.

(6) 기타

- 의뢰자가 서면으로 요청하지 않고 시험의뢰서에 명기하지 않은 사항은 본 기관의 ‘연구시설장비 운영지침’을 기준으로 합니다.

(7) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

- 개인정보 수집·이용 내역

개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
회사명, 대표자명, 주소, 사업자등록번호, 성명, 전자우편, 휴대전화번호	시험, 검사, 접수 및 성적서 발급, 세금계산서 발급, 설문조사, 고객관리 등 다양한 서비스 제공을 위하여 사용됩니다.	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 철회 가능합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 진흥원이 제공하는 각종 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.  (▢ 개인정보 수집·이용 동의하지 않음)

- 개인정보 제3자 제공 내역

제공 목적	제공 항목	보유기간
관련법령에 따른 인증기관 및 정부기관 자료 제공 요청, 택배(우편) 업무	회사명, 대표자명, 주소, 성명, 전자우편, 휴대전화번호	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 철회 가능합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 진흥원이 제공하는 각종 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.  (▢ 제3자 정보 제공에 동의하지 않음)

- (해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

항 목	수집 목적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법 제 32조

(8) 비용입금

- 시험분석견적서 하단의 계좌정보를 확인하여 기간 내 납부 완료되어야 순차적으로 시험이 진행됩니다.

(9) 윤리경영

- 본 기관은 시험수수료를 명목으로 어떠한 현금 및 금품을 직접 받지 않으며, 부패방지 및 깨끗한 조직문화를 준수합니다.

20  년     월     일

의 뢰 자:           (서 명  또는  인)

한국안광학산업진흥원 귀중

KOIA-KQP-08-F02(04):2025.03.04.

한국안광학산업진흥원